カウンセリング事前アンケートにお答えください。

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ご連絡先電話番号

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お支払方法

PeyPey銀行振込当日現金払い(対面のみ)

事例検討会や学会・研究会で発表するケースへの承諾

＊名前、会社名、住所など個人を特定できる内容は明かさず、必要に応じ年齢や属性についても修正を加えたうえで記載します

承諾する承諾しない

【必ずご確認ください】

キャンセルポリシー

• 前日までのキャンセル料はかかりません。

• 当日のキャンセル料は100%いただきます
  ただし、やむを得ない理由での日程の変更についてはこの限りではありません。

• 日程の変更は前日までにご連絡ください。

カウンセリングへの承諾

• カウンセリングは医療行為ではありませんので、診断・投薬などはいたしません。

• カウンセリングの日程調整以外の連絡はお受けすることができません。

• カウンセリングの内容について、スーパービジョン(指導や助言)を受けることがあります。

• カウンセリングで話したことは本人の許可なく第三者へ口外しません。また、原則としてご家族にも本人の許可なく口外しません。

• 自殺、自傷、他傷に関すること、または犯罪行為に関することについては守秘義務の例外となります。その恐れがあると判断した場合は第三者にお知らせすることがあります。そのため、ご本人以外の緊急連絡先をいただきます。

キャンセルポリシー・カウンセリングへの承諾に同意する

緊急連絡先

＊万が一、カウンセリング中に体調が悪くなった場合に連絡が取れる連絡先をご記入ください。

プライバシーポリシーに同意の上、送信ください。

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