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お名前
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ふりがな
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生年月日
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年齢
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ご住所
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郵便番号
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紹介者
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自宅TEL
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勤務先(学校)
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所属
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役職
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ご住所
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郵便番号
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教育歴
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職歴
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生活史(背景・宗教・心身発達状況)
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身長
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体重
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月経
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性格
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性格(その他)
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飲酒
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喫煙
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趣味
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人間関係(友人・職場・異性)
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父のイメージ
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母のイメージ
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その他の養育者のイメージ
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祖父母系の家族歴
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同胞系の家族歴
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子孫系の家族歴
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既往歴・現在の疾患(病状・時期・病識・動機付け)
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処方内外の薬物
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関係ある専門機関(病院名・担当医など)
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仕事・業務での状況 満足度・問題
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プライベート・家庭での状況 満足度・問題
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