インテークシート4

    既往歴・現在の疾患(病状・時期・病識・動機付け)

    処方内外の薬物

    関係ある専門機関(病院名・担当医など)

    仕事・業務での状況 満足度・問題

    プライベート・家庭での状況 満足度・問題

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